En 2012, l´Uruguay s´est positionné à l´avant-garde des droits sexuels et reproductifs, en approuvant une loi qui dépénalise l´Interruption Volontaire de Grossesse (IVG). Un an après la mise en place des services, ce rapport présente les résultats d´une recherche réalisée par Médecins du Monde France en Uruguay, ayant pour but d´étudier les vécus et les itinéraires thérapeutiques des femmes usagères des services de santé sexuelle et reproductive (SSR) et ayant eu accès à une IVG assurée par ce service.

Les questions des entretiens qui ont guidé cette étude sont :

  1. Comment les femmes ont-elles décidé de s´adresser à ce service ?
  2. Comment sont-elles arrivées au service de santé sexuelle et reproductive ?
  3. Quel a été leur chemin au travers du système de santé ?
  4. Comment ont-elles été reçues par ce service ?
  5. Comment ont-elles vécu l´expérience de l´avortement ?
  6. Quels éléments ont rendu leur expérience plus facile ou plus difficile à vivre ?
  7. Quelles barrières ont-elles rencontrées ?
  8. Quel a été l´impact de pouvoir accéder à une IVG dans un cadre légal ?

La méthodologie utilisée est qualitative, avec 21 entretiens en profondeur de femmes qui se sont rendues pour une IVG dans les services de santé de 3 départements : Montevideo (n=11), Cerro Largo (n=7) et Paysandú (n=3). Les femmes ont été contactées via les services de santé. Les entretiens ont été enregistrés, transcrits et analysés en utilisant une méthode inductive.

Les résultats de cette étude montrent que le temps de la prise de décision est variable et le processus est dynamique. Pour certaines femmes, la prise de décision a été accompagnée par le partenaire, la famille, ou au contraire s’est faite seule. Dix-neuf femmes sur vingt-et-une ont rapporté avoir pris la décision avant la première consultation avec l´équipe de santé.

Parmi les raisons invoquées pour avorter, on peut relever les problèmes financiers, l´abandon du partenaire, les problèmes de santé dans la famille, la responsabilité de devoir subvenir correctement aux besoins des enfants, et l´interruption des études ou autres projets de vie en cours. Lorsque les femmes interviewées évoquent la manière dont elles se sont décidées,  l’autonomie et la responsabilité de la décision d’avorter prise par chacune des femmes ressortent comme l’un des points communs à toutes ces femmes. Dans un seul cas, une femme ayant eu une thrombose lors de sa grossesse précédente, a dit s´être basée, pour prendre sa décision, sur l´opinion médicale et sur les risques possibles liés à une nouvelle grossesse. Trois femmes, issues des départements de l´intérieur du pays, ont perçu un biais «en faveur de la vie » de la part des équipes de santé : un sentiment que la poursuite de la grossesse serait la solution prônée par les équipes.

Les médias de masse ainsi que la couverture médiatique des premiers mois de la mise en place de la loi dépénalisant l´IVG, ont eu un pour effet d’informer la population de l´existence de la nouvelle loi. Malgré cela, 4 femmes sur 21 ne savaient pas ou n´étaient pas sûres de la légalité de l´avortement.

Le parcours au travers des services est vécu comme pesant pour la majorité des femmes interrogées, avec beaucoup de démarches administratives et d´allers et venues dans le système de santé. La trajectoire thérapeutique est fortement définie et encadrée par la loi et comprend au moins trois consultations obligatoires pré-avortement, une échographie et une consultation facultative post-avortement. Le chemin peut être encore plus long pour les femmes dont la grossesse est confirmée tôt (4-5 semaines), il leur est souvent demandé de revenir deux semaines plus tard pour une seconde échographie. Les modes d´entrée au sein du système de santé sont : les urgences, ou un contact direct avec le service de Santé Sexuelle et Reproductive, ou dans les centres de santé de niveau primaire via la confirmation de la grossesse. Pour certaines femmes, demander pour « un service d´avortements » à la réception d´une polyclinique est angoissant. Au moins une femme a préféré rechercher le nom du médecin pour demander une consultation directement.

Dans la majorité des cas, on rapporte une prise en charge de qualité de la part des équipes d´IVG, mais pas nécessairement par le personnel chargé des échographies. Beaucoup de femmes ont confirmé avoir vécu l´échographie avec le volume enclenché, de manière à entendre les battements du cœur de l’embryon, mais également avec l´écran tourné vers elles leur permettant de voir l’embryon. Dans un cas, une photo de l’embryon a été remise à la patiente. L´hospitalisation est un autre des moments stressants. L’hospitalisation est perçue par les femmes comme un espace ou le personnel est moins sensibilisé, et certains professionnels de santé seraient même franchement hostiles. L´attention aux urgences a  également été désagréable pour au moins deux femmes de l´intérieur du pays. Quant au ressenti de l´avortement médicamenteux, les femmes ont exprimé leurs craintes liées aux complications possibles du médicament ou à son inefficacité à interrompre la grossesse. Une fois le processus d´avortement entamé, la quantité de sang perdue peut également être source d´anxiété. Les femmes vivent le processus de l´avortement douloureusement. Certaines s´angoissent à la vue du fœtus une fois expulsé, une femme ayant avorté à 12 semaines de gestation a évoqué un manque de préparation pour ce moment du processus. Emotionnellement, l’avortement apparait comme un moment difficile pour toutes les femmes, certaines ont même décrit une certaine ambigüité de sentiments alors que leur décision était ferme et autonome.

Certains facteurs ont été identifiés comme ayant aidé les femmes a mieux vivre leur IVG:

  • un accueil ouvert du service en général qui permet aux femmes de ne pas se sentir jugées et une prise en charge respectueuse de l´équipe interdisciplinaire,
  • le processus ambulatoire de l´avortement médicamenteux,
  • le respect de la confidentialité des patientes hospitalisées,
  • l´appui d´autres femmes passant par un avortement,
  • le fait que l’IVG s’est réalisée au niveau primaire dans des centres de santé proches des femmes, ceci facilitant par ailleurs le suivi et l´adoption de contraceptifs post avortement.

D´un autre côté, les femmes ont rencontré certaines difficultés, comme celle d´être hospitalisées alors qu´elles n’y sont pas préparées, ou devoir cacher leur grossesse et leur avortement à la maison pendant tout le processus qui peut être plus long que prévu.

Les barrières pour accéder au service sont :

  • le manque de diffusion des services, le processus « pesant »,
  • les barrières géographiques et économiques (le paiement des transports et les jours de travails perdus),
  • les barrières au sein du système de santé (stigmate dans les centres de santé, le manque de liens entre les services qui créé une expérience très inégale)
  • le stigmate qui entoure toujours la pratique d’avortement dans la communauté. Le fait de pouvoir accéder à un avortement dans un cadre légal et institutionnel apporte aux femmes un sentiment de sécurité : L’Etat est en effet garant d´un droit. Par ailleurs, le fait de recevoir le médicament gratuitement dans le système de santé a un impact financier important, que les femmes relèvent. Globalement, la dépénalisation a eu pour effet que les femmes interrogées se sentent appuyées par un système de santé qui les prend en charge.

L’étude qualitative permet de dégager certaines recommandations.

  • Afin d´améliorer l´accès aux services de SSR et la prestation d´IVG, Médecins du Monde recommande de développer des campagnes d’information sur la possibilité d’avoir accès à l’IVG tant au niveau national qu’au niveau local sur le droit à une IVG, mais également une information claire sur les services d’IVG dans leurs localités. MDM suggère par ailleurs de développer des campagnes d´éducation généralisées qui abordent l´avortement d´une manière empathique afin de combattre le stigma qui est toujours attaché à la pratique.
  • Afin d´améliorer la qualité des services de SSR en y incluant l’IVG, il nous semble que la loi  doit être révisée afin de faciliter la prise en charge des IVG dans le système de santé et ce lorsque le contexte politique y sera favorable. La meilleure façon de simplifier la trajectoire des femmes reste la légalisation de l’IVG, en n’imposant aucune restriction au service.

Faute de cela, Médecins du Monde propose de chercher par tous les moyens à raccourcir le temps des démarches nécessaires pour accéder enfin à l’IVG. Par ailleurs,  la formation des échographistes à une attention appropriée pour les patientes d´IVG, et le développement et la diffusion des guides et protocoles officiels d´attention dans les services d´échographies, d´hospitalisation et aux urgences sont des facteurs clés afin de réduire l’impact négatif que toutes les femmes ont évoquées dans l’étude. La nécessité de diffusion des guides cliniques autour de l´avortement médicamenteux sont indispensables afin d’éviter des procédures trop longues pour des grossesses dont le temps de gestation est à moins de 8 semaines. Cette diffusion doit aussi s’accompagner d’une formation continue du personnel de santé. Quant aux femmes se trouvant entre la dixième et la douzième semaine de grossesse, il nous semble important comme le propose l’OMS de proposer aux femmes deux options : l´avortement médicamenteux ou l´AMEU. Dans le cas du choix de l´avortement médicamenteux, il faudra s´assurer de la préparation adéquate de la femme à voir le fœtus/ l’embryon. L’hospitalisation reste un des lieux de prise en charge très peu respectueux des femmes, il y a matière à améliorer la qualité de la prise en charge en sensibilisant le personnel en se basant sur des activités de clarification de valeurs, ce qui permettra d´assurer un meilleur accompagnement des avortements médicamenteux lors d’une hospitalisation.

Enfin, nous proposons de saisir l’opportunité d’une IVG pour permettre à chaque femme de mieux choisir leur mode de contraception en abordant plus tôt la question contraceptive au sein des premières consultations (IVG 1 + 2) compte-tenu du pourcentage de femmes qui ne reviennent pas à la quatrième consultation. Par ailleurs, les temps d’attente pour accéder au dispositif intra utérin et la ligature des trompes sont encore fort longs, il est important de changer la situation afin que ces modes de contraception fassent partie des alternatives immédiatement disponibles pour celles qui le souhaitent.

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